Evidenzbasierte Medizin

Evidenzbasierte Medizin ist ärztliche Kunst.

Bis in die 1960er-Jahre beruhte das Wissen über Arzneimittelwirkungen auf ärztlicher Erfahrungen am Krankenbett und nicht auf Studien im heutigen Sinn.^1,2 Die unter dem Markennamen „Aspirin“ bekannt gewordene Acetylsalicylsäure wurde 1897 hergestellt und steht seit 1977 auf der Liste unentbehrlicher Arzneimittel der WHO³. Für den Einsatz von tierischem Insulin wurde 1923 der Nobelpreis verliehen, gentechnisches Humaninsulin wird seit 1982 verwendet.⁴ Tabletten gegen Diabetes gibt es seit 1955, das Medikament „Euglucon“ wurde 1966 eingeführt.⁵ Der Siegeszug des Penicillins und der Antibiotika begannen 1940.⁵ Die Dreiphasentherapie der Tuberkulose stammte aus 1960.⁵ 1953 wurde die erste Herz-Lungenmaschine verwendet.⁴ Die erste Herztransplantation war 1967.³ Am Wiener Allgemeinen Krankenhaus werden Herztransplantationen seit 1984 und an Kindern seit 1985 durchgeführt.⁶

Die Wiener Medizinische Schule war weltberühmt und viele Universitätskliniken, Spitäler und Ärzte leisteten hervorragende Spitzenmedizin, bevor die evidenzbasierte Medizin 1996 erfunden wurde.
 

Warum evidenzbasierte Medizin?

Die „Verwissenschaftlichung“ der Medizin verhindert es, den Überblick zu behalten. Jedes Jahr erscheinen 2 Millionen Artikel, 400.000 Einträge in der Datenbank MEDLINE und 9.000 klinische Studien. Es gibt 20.000 medizinische Fachzeitschriften und 17.000 Fachbücher. Die Halbwertszeit von medizinischem Wissen wird auf 4-5 Jahre geschätzt. Um in Fachgebiet „Innere Medizin“ am Stand des Wissens zu bleiben, müsste man täglich 19 Artikel lesen, verstehen und in der Praxis berücksichtigen. Dem gegenüber stand die Lesezeit eines Arztes von 30 Minuten pro Woche. Diese Zahlen stammen aus 1997.^7,8 Seither hat sich das Wissen vervielfacht.

Die rasante Wissenschaftsentwicklung bringt der Medizin viele Vorteile, führt aber den behandelnden Arzt ins Dilemma. Es ist für Ärzte unmöglich geworden, den Wissensstand auch nur in einem Fachgebiet zu überblicken.⁹ Das war mit ein Grund, warum die evidenzbasierte Medizin (EBM) entwickelt wurde. Damit sollen Ärzte aus dem weltweiten medizinischen Wissen gezielt Informationen herausfiltern, um therapeutische Entscheidungen wissenschaftlich zu begründen und die Behandlungen zu verbessern:⁸

„Ziel der EBM ist es, ärztliche Entscheidungen auf eine wissenschaftliche Basis zu stellen und so den Anteil nicht begründbarer, nicht wirksamer oder schädlicher ärztlicher Interventionen zu reduzieren.“
 

Definition

Der Wiener Facharzt und Universitätsprofessor für Neurologie Thomas Sycha ist stationsführender Oberarzt und Leiter der Schlaganfalleinheit „Stroke Unit“ sowie der Spezialambulanz für Botulinumtoxin-Therapie an der Medizinischen Universität Wien. Professor Sycha unterrichtete im Medizinstudium evidenzbasierte Medizin und definierte EBM im Lehrbuch „Wissenschaft und Medizin“:⁸

„Evidence-Based Medicine ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten Beweise aus der medizinischen Forschung „externer Evidenz“ für Entscheidungen in der Versorgung einzelner Patienten (Sackett, 1996).“

Das bedeutet: EBM nutzt die besten verfügbaren wissenschaftlichen Informationen, um Patienten optimal zu behandeln. Das Wort „Beweise“ ist missverständlich. Im Originaltext steht „evidence“.¹⁰ In der Medizin sind damit Nachweise, Belege, Hinweise, Anhaltspunkte, Zeugnisse oder anderes Material gemeint. Das ist wichtig. Denn Studien, die idealerweise verwendetet werden, liefern keine Beweise. Davon abgesehen meint „gegenwärtig beste externe Evidenz“ alle Forschungsdaten, die für einen Patienten relevant sind, häufig auch Grundlagenforschung und speziell patientenzentrierte klinische Forschung.¹⁰ Die Evidenz ist damit nicht auf klinische Studien beschränkt, sondern meint die besten wissenschaftlichen Informationen, die für den Einzelfall relevant sind.

Die EBM ist ein Konzept, damit medizinische Entscheidungen nicht willkürlich aufgrund der Autorität einzelner Experten („eminenz-basierte“ Medizin), persönlicher Vorlieben und Meinungen („opinion based” medicine¹¹) oder „einfach so“ getroffen werden.¹² EBM fordert dazu auf, Diagnosen und Behandlungen laufend zu überprüfen und zu verbessern:¹²

„Die Einstellung besagt: Als Einzelner sind meine Erfahrungen und mein Wissen begrenzt. Bei klinischen Entscheidungen muss ich mich daher um zusätzliches intersubjektiv abgesichertes Wissen kümmern, um die Erkrankung meiner Patienten optimal diagnostizieren und behandeln zu können. Die Methodik beschreibt dabei das Generieren, Aufbereiten und Anwenden dieses Wissens im Einzelfall.“

Medizinische Handlungen sollen nicht nach persönlichem Gutdünken erfolgen, sondern auf „intersubjektiv“ abgesicherten, d.h. auch für andere Vertreter der medical community erkennbaren und nachvollziehbaren Gründen beruhen.

Kurz gesagt:¹¹

„EBM bemüht sich um eine kontinuierliche, kritische Überprüfung der wissenschaftlichen Grundlagen medizinischen Handelns.“
 

Evidenz

Evidenz ist nicht exakt.

Der Begriff „Evidenz“ wird häufig missverstanden.

Das deutsche Wort leitet sich von evidentia (lat. „Augenscheinlichkeit“) ab. Damit ist etwas gemeint, das „offensichtlich“ so klar ist, dass es keines Beweises bedarf:¹²

„Wenn man im Deutschen meint, ein Sachverhalt sei „evident“, so ist damit ausgesagt, dass er ohne weitere Begründung „aus sich heraus“ klar und einleuchtend sei. Im Gegensatz dazu beschreibt das englische „evidence“ die Aufdeckung von Zusammenhängen auf intersubjektiv-wissenschaftlicher Basis.“

Das englische Wort evidence bedeutet einen „Beweis“ im juridischen Sinn. Dabei ist die Sache nicht offensichtlich und eindeutig. Deshalb muss durch empirisches Abwägen aller Argumente und Hinweise ein Urteil getroffen werden:¹³

„Evidenz ist im Englischen etwa gleich bedeutend mit „Beweis“. Aber nicht der unumstößliche Beweis (proof), wie ihn die Mathematik, die Logik oder die Naturwissenschaften liefern, ist gemeint, sondern der Beweis, wie er zum Beispiel bei Gericht vorgebracht wird. Auch dort führt erst die Summe der Beweise und Gegenbeweise zu einem Urteil. So verstanden bedeutet Evidenz also eher so etwas wie Zeugnis oder (rechnerischer) „Beleg“. Ein empirisch fundiertes Argument dafür oder dagegen, dass sich etwas so oder so verhält. Evidenz führt nicht zu Wahrheiten, sondern zur Annäherung an Wahrheiten aufgrund von Wahrscheinlichkeiten. Evidenz kann mehr oder weniger glaubhaft sein und mehr oder weniger der Wahrheit oder Wirklichkeit entsprechen. So gesehen ist Evidenz also das, was der Mensch für seine Urteile über die Welt und sein Handeln in der Welt als Beweis und Begründung anführt. Medizin war somit schon immer evidenzbasiert.“
 

Medizinische Evidenz

In der EBM gilt die englische Bedeutung von evidence.

Damit ist ein komplexes Argumentieren gemeint, um diagnostische oder therapeutische Entscheidungen auf Basis der verfügbaren wissenschaftlichen Daten zu treffen. Medizinische Evidenz ist nicht exakt. Evidenz ist kein naturwissenschaftlicher Beweis, sondern ein Urteil aufgrund von Wahrscheinlichkeiten.

Ziel der EBM ist die „wissenschaftliche Belegbarkeit“ medizinischer Maßnahmen. Aufgrund der vielschichtigen Zusammenhänge in der Medizin lassen „Handlungsentscheidungen“ nur eine „empirische Beweisbarkeit“¹⁴ zu, die von der Erfahrung des Behandlers abhängt.
 

Integration

EBM erfordert die Integration der wissenschaftlichen Informationen mit der klinischen Erfahrung und den Patientenwünschen, um jeden einzelnen Kranken nach dem „Stand des Wissens“ optimal zu behandeln.
 

Drei Evidenzbereiche

EBM ist der ärztliche Versuch, drei Evidenzbereiche zu „integrieren“:

1. Externe Evidenz (Studien): Beste verfügbare Forschungsevidenz
2. Interne Evidenz (Arzt): Individuelle klinische Erfahrung
3. Interne Evidenz (Patient): Erwartungen, Kultur, Werte, Vorstellungen und Umstände des Kranken

Diese „Integration“ ist der Grund, warum Evidenz in der Medizin kein naturwissenschaftlicher Beweis sein kann oder nur Studien meint. Jeder Hinweis, jedes Indiz und jede Aussage kann ein Beweisstück sein, um medizinische Entscheidung „evidenzbasiert“ zu begründen.¹⁵

Der behandelnde Arzt muss drei Bereiche integrieren:^16,17,18

Arzt – Klinische Erfahrung: Damit ist die Fähigkeit des Arztes gemeint, mit klinischem Können und Erfahrung den Gesundheitszustand jedes Patienten rasch zu erkennen. Eine Diagnose zu stellen und individuelle Risiken und den Nutzen von Behandlungen sowie der persönlichen Umstände und Erwartungen des Patienten zu ermitteln.¹⁶

Patient – Patientenwerte und Umstände: Die persönlichen Wünsche, Sorgen und Erwartungen, die jeder Patient in die therapeutische Begegnung mitbringt, müssen in die klinische Entscheidung integriert werden, sofern sie dem Patienten nützen. Der Zustand des Kranken und das klinische Umfeld sollen ebenfalls berücksichtigt werden.¹⁶

Studien – Externe Evidenz: Das sind valide und klinisch relevante Forschungsergebnisse. Häufig Grundlagenforschung und insbesondere patientenzentrierte klinische Forschung, d.h. Studien, die in Anamnese und Protokoll die gesamte Patientensituation gezielt berücksichtigen.¹⁶ Diese Vorgaben sind oft nicht ausreichend erfüllt. Dann muss der Arzt entscheiden, welche verfügbare Evidenz, z.B. Übersichtsarbeiten (HTA-Berichte, Metaanalysen, Reviews), klinische Studien, Beobachtungsstudien, Fallstudien, Konsensusberichte, Expertenmeinungen oder Fallberichte für den individuellen Patienten relevant sind.

Die Integration der drei Bereiche ist eine mühevolle Aufgabe. Das Praktizieren der EBM dauert anfänglich 2 Stunden pro Fragestellung⁸ und ist nicht selten unmöglich.
 

Erfahrung

Professor Sycha hat darauf hingewiesen, dass EBM kein „Kochbuch“ und keine „Computermedizin“ ist. Auch beste Studien und Leitlinien garantieren keine optimale Behandlung. Die Anwendung der wissenschaftlichen Daten und ärztlichen Erfahrung muss unter Berücksichtigung der individuellen Patientenwünsche erfolgen.⁸ Die EBM ist damit in hohem Maß von der Erfahrung des Arztes abhängig, der die Relevanz der verfügbaren Literatur für den einzelnen Patienten interpretieren muss:¹³

„Wo die Evidenz als Wissenschaft aufhört, beginnt die Medizin, denn die Relevanz von Studienergebnissen und Leitlinien muss mit dem einzelnen Patienten erst noch erarbeitet werden“.

Die Erfahrung hat in der EBM eine Schlüsselfunktion. Das bedeutet umgekehrt: Ohne eigene klinische Erfahrung im untersuchten Therapiegebiet kann EBM weder angewandt noch interpretiert werden.
 

Ärztliche Kunst

Die größte Herausforderung der EBM ist nicht die Datensammlung, sondern die Integration der Daten mit der individuellen Situation des Patienten mit Hilfe der Erfahrung. Denn EBM ist „individuelle Medizin“:¹³

„Verschiedene Ärzte brauchen verschiedene Evidenz für verschiedene Patienten und verschiedene Formen ärztlichen Handelns“.

Die systematische Datensammlung kann mit einiger Übung routinemäßig erfolgen. Schwieriger ist es, für jeden Patienten eine passende Lösung zu finden. Besonders dann, wenn vorhandene Studien nicht zum Kranken passen. Oder es keine Studien für die Beschwerden des Patienten gibt. In jedem Fall entscheidet die Kunst des Arztes, welche Behandlung er vorschlägt:¹⁹

„Univ. Prof. Michael Hiesmayr, Intensivmediziner und Referent bei den Linzer EBM-Kursen, legt besonderen Wert darauf, dass es die Kunst des Arztes ist und bleibt, wie er diese Kenntnis der verfügbaren Evidenz und seine Erfahrung bei einem bestimmten Patienten mit seinen individuellen Problemen und Umständen (Alter, Präferenzen, Begleitkrankheiten ...) zum besten Ergebnis für den Patienten führt.“

Wegen dieser menschlichen Faktoren und Unsicherheiten ist EBM keine exakte Wissenschaft. Die EBM liefert rationale Begründungen für medizinisches Handeln im Einzelfall und ist ärztliche Kunst.
 

Rudolf Taschner

Der bekannte Wiener Mathematiker Professor Rudolf Taschner betonte die eminent wichtige Rolle des Arztes in der EBM:^20,21 Das hat mit dem Unterschied zwischen „Zufall“ und „Schicksal“ zu tun. Nur der Zufall ist in der EBM berechenbar:

     „Den Zufall besiegt man damit, indem man ihn verwendet.“ 

Das machen Studien, die mit dem Zufall rechnen. Die Wahrscheinlichkeitsrechnung der Studienstatistik dient dazu, die „Zufallswahrscheinlichkeit“ soweit zu minimieren, dass das Studienergebnis kein Zufall sein kann.

Das reicht aber in der Medizin nicht, weil jeder Patient ein „Schicksalsträger“ ist. Schicksal hat mit Mathematik nichts zu tun. Schicksal ist nicht berechenbar. Geschichte, Persönlichkeit, Reaktionsfähigkeit und Situation der Kranken sind einzigartig und nicht kalkulierbar. Diese Faktoren können in Studien nicht berücksichtigt werden. Studien anonymisieren. Patienten werden als anonym angenommen. Die EBM lebt davon, dass sie anonymisiert, indem Studienteilnehmer durch Ein- und Ausschlusskriterien gleich gemacht werden. Die EBM tut so, als wären die Patienten eine homogene Masse. Das ist Voraussetzung, um statistisch valide Ergebnisse zu erhalten.

In die Ordination kommen aber Individuen mit ihrem persönlichen Schicksal. Viele Patienten erwarten, dass ihr Arzt „individualisiert“ und mehr macht als das, was in Studien oder Leitlinien steht. Das ist eine wichtige Aufgabe des Arztberufes:

„Die EBM führt zu Leitlinien. Der Arzt soll aber individuell behandeln und darf ausscheren, aber er muss den Blinker rausgeben.“

Das bedeutet: Ärzte sollen ihre Patienten individuell behandeln und dürfen von Therapierichtlinien abweichen. Das muss aber bewusst und begründet erfolgen.

Der Arzt soll die Geschichte, Erwartungen und das Schicksal seiner Patienten bei der Behandlung berücksichtigen. Das erfordert individuelle medizinische Entscheidungen, weil das Patientenrisiko nicht berechenbar ist. Werden Münzen geworfen, haben diese ein anonymes, homogenes und berechenbares Risiko, auf Kopf oder Zahl zu fallen. Das individuelle Risiko von Kranken für das Auftreten medizinischer Ereignisse ist aber nicht berechenbar und kann in Studien nicht statistisch erfasst werden.

Die „Evidenz“ liegt daher nur unvollständig oder gar nicht in den Studien! Studien beweisen nichts für den einzelnen Kranken. Die anonyme Studienwahrscheinlichkeit passt nicht zur individuellen Patientenwahrscheinlichkeit betreffend des Ansprechens auf eine Therapie oder das Auftreten von Nebenwirkungen und Komplikationen. Dieses wissenschaftliche Dilemma kann der Arzt mit klinischer Erfahrung überbrücken, indem er jede Behandlung individuell auf den Patienten abstimmt.

Die „Eminenz“ des Arztes muss seine Patienten und ihr Schicksal kennen und mit seiner Erfahrung mit den verfügbaren wissenschaftlichen Informationen integrieren, um optimale Behandlungen vorzuschlagen. Das ist der Mehr-Wert des Arztberufes: Die ärztliche Kunst. Das können kein Computer und keine Statistik.

Rudolf Taschner:

     „Evidence based ist gut, aber der Arzt muss die Eminenz sein!“
 

Fazit

Evidenzbasierte Medizin ist ärztliche Kunst, um einem einzelnen Patienten eine optimale Therapie auf Grundlage verfügbarer Studien oder anderer wissenschaftlicher Informationen vorzuschlagen. Diese „externe Evidenz“ wird mit den beiden „internen Evidenzen“ der Patientenwerte und klinischen Erfahrung des Behandlers „integriert“:

1. Abwägung aller Argumente begründen eine Therapieentscheidung durch ärztliche Urteilskraft.
2. Aufgrund der menschlichen Komponenten ist medizinische Evidenz nichts Exaktes, sondern ein empirischer Beleg.
3. Medizinische Evidenz liefert keine eindeutigen Beweise wie die Mathematik, Naturwissenschaft und Logik.
4. Evidenz führt nicht zur Wahrheit, sondern nähert sich Wahrheiten mit Hilfe von Wahrscheinlichkeiten an.
5. Evidenz kann mehr oder weniger der Wirklichkeit entsprechen.

Evidenzbasierte Medizin ist keine exakte Wissenschaft, sondern medizinische Wissenschaft und ärztliche Kunst, die von der klinischen Erfahrung des Arztes und den Umständen des Patienten abhängt.
 

Literatur

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